Главе села Гыда
фамилия и инициалы
фамилия, имя и отчество заявителя в родительном падеже
проживающий по адресу:
индекс, наименование субъекта РФ, район,
населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры
контактный телефон:
заявление
о выдаче справки
Прошу выдать справку .
наименование справки
Способ получения справки:
лично, почтовым отправлением (указать почтовый адрес)
Приложение:
дата подпись заявителя фамилия и инициалы заявителя